Formulário IOMET

Iomet

Se pretende saber qual o seu estado de saúde neste momento, em termos de carências de suplementos alimentares (vitaminas, oligoelementos, minerais, enzymas, etc) favor preencher o questionário Iomet abaixo e enviar.
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1
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Nome Completo*
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Endereço Completo*
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5
Peso*em Kgs
6
Data de Nascimento*
7
Tels./Res./Trab.:*
8
TLMVL*
9
E-mail*digite um email válido
10
Assinale apenas as respostas afirmativas nas questões >> HÁBITOS ALIMENTARES
11
Se pretende fazer uma consulta favor assinalar e preencher também o questionário Iomet*
Sim
12
1 - Consome carne e/ou enchidos mais de 5 vezes por semana?*
Sim
13
2 - Consome produtos em conserva e/ou congelados mais de 2 vezes por semana?*
Sim
14
3 - Consome 2 produtos lácteos ou mais por dia: leite, iogurtes, queijo e/ou pratos cozinhados que contenham produtos lácteos (bechamel, gruyère, gelados…)?*
Sim
15
4 - Consome peixe gordo de qualidade superior (salmão, atum, carapau, bacalhau, sardinhas…) pelo menos uma vez por semana; ou consome algum suplemento alimentar a base de ómega 3?*
Sim
16
5 - Tempera as saladas com azeite virgem de primeira pressão a frio?*
Sim
17
6 - Tempera com óleos de primeira pressão a frio (linhaça, girassol…) ou consome algum suplemento alimentar que contenha óleo de onagra ou borragem?*
Sim
18
7 - Come regularmente ou mais de 2 vezes por semana pratos preparados (pizzas, hamburguer, pastelaria, etc.)?*
Sim
19
8 - Come fast-foods, restaurantes ou bares mais de 3 vezes por semana, em média?*
Sim
20
9 - Consome mais de 2 produtos açucarados por dia: bolachas, pastéis, barras de cereais, açúcar refinado (2 torrões), bebidas açucaradas, sumos de fruta engarrafados?*
Sim
21
10 - Consome pelo menos uma vez por dia verduras/hortaliças cruas ou fruta?*
Sim
22
11 - Consome pelo menos um prato de verduras frescas por dia cozinhadas à vapor?*
Sim
23
12 - Consome produtos integrais, biológicos ou da (sua) horta?*
Sim
24
13 - Come abundantemente ao jantar? (tanto ou mais que o almoço)*
Sim
25
14 - Tem por hábito comer a horas regulares e calmamente?*
Sim
26
15 - Salta habitualmente alguma das principais refeições (pequeno-almoço, almoço, jantar) mais de uma vez por semana?*
Sim
27
16 - Segue alguma dieta com restrições alimentares ou hipocalórica?*
Sim
28
17 - Bebe mais de ½ Lt. de água mineral por dia fora das refeições?*
Sim
29
SUA APARÊNCIA, MODO DE VIDA E MEIO AMBIENTE
30
18 - Tem a pele seca, rugosa ou com tendência à acne?*
Sim
31
19 - Sofre patologias freqüentes de nariz, garganta, ouvidos (resfriados, sinusite) ou alergias?*
Sim
32
20 - Perde cabelo de forma considerável?*
Sim
33
21 - Fuma mais de 10 cigarros por dia e/ou bebe regularmente álcool (mais de 2 copos de vinho por dia ou bebidas de alta graduação)?*
Sim
34
22 - Tem mais de 3 amálgamas dentais (chumbo) na boca ou placas metálicas (que não sejam de resina)?*
Sim
35
Quantos*
36
23 - Vive numa cidade com muito trânsito ou numa zona industrial?*
Sim
37
24 - A sua taxa de colesterol ou triglicerídeos é elevada; tem crises de gota?*
Sim
38
25 - Cansa-se facilmente quando sobe escadas; tem problemas cardiovasculares (hipertensão, angina de peito) ou já foi tratado por esta patologia?*
Sim
39
TRACTO DIGESTIVO
40
26 - Tem problemas de trânsito intestinal (diarreias, obstipação (prisão de ventre)... inchaço abdominal...)?*
Sim
41
Dias*
42
27 - Tem dores de cabeça após uma refeição abundante?*
Sim
43
28 - Tem a língua branca, pastosa, vermelho escuro ou com dentes marcados? (veja-se ao espelho tirando a língua para fora)*
Sim
44
29 - Tem digestão lenta ou difícil (tem sonolência após as refeições)?*
Sim
45
SEUS PROBLEMAS
46
30 - Sente dores ou tem deformações ósseas, descalcificação (inclusive osteoporose)?*
Sim
47
31 - Tem gengivas inflamadas ou que sangram, mesmo ao lavar os dentes?*
Sim
48
32 - É friorento/a?*
Sim
49
33 - Sente com freqüência desejos de comer açucares ou doces, mesmo que não o como?*
Sim
50
34 - Sente-se cansado ou irritado se salta uma refeição ou se come mais tarde do que é habitual?*
Sim
51
35 - Sofre regularmente de transtornos intensos antes das refeições como por exemplo nervosismo, irritabilidade, hiperemotividade...?*
Sim
52
36 - Sofre regularmente de vertigens, náuseas ou dores de cabeça?*
Sim
53
37 - Tem um modo de vida stressante, com problemas familiares ou profissionais?*
sim
54
38 - Sente-se cansado, ansioso, nervoso?*
Sim
55
39 - Tem um humor depressivo, nota uma perda de interesse ou de prazer pelas coisas que normalmente gosta de fazer, que aprecia?*
Sim
56
40 - Tem dificuldades para adormecer, sono agitado, insônia, pesadelos ou acorda durante a noite entre a 1 e as 3 horas da manhã, mais propriamente ás 2 horas?*
Sim
57
Qtas vezes acorda:*
58
41 - Sofre dores de coluna regularmente?*
Sim
59
42 - Tem manchas cutâneas (pele), rugas muito acentuadas para a sua idade ou uma alteração da elasticidade cutânea? Tem muitos sinais a aparecerem?*
Sim
60
43 - Tem transtornos da visão, dificuldade de acomodação (catarata)?*
Sim
61
44 - Sofre dores reumáticas (artrose...)?*
Sim
62
45 - Sente-se envelhecer anormalmente?*
Sim
63
PERGUNTAS RESERVADAS UNICAMENTE A MULHERES
64
46 - Sofre de problemas pré-menstruais (retenção de água, excesso de peso, dores de cabeça, peitos sensíveis ou irritabilidade) entre 3 e 15 dias antes dos períodos?*
Sim
65
47 - Toma pílula ou toma algum outro anticonceptivo hormonal (dispositivo intra-uterino, implante subcutâneo, actualmente?*
Sim
66
48 - Está grávida?*
Sim
67
49 - Tem menstruações irregulares ou está em período de pré-menopausa ou menopausa?*
Sim
68
50 - Tem perdas de corrimento ou fluxo branco/amarelo, irritação, prurido vaginal ou infecções genitais?*
Sim
69
PERGUNTA RESERVADA UNICAMENTE A HOMENS
70
51 - Tem necessidade de urinar pouco e com freqüência (mais do que anteriormente)? Levanta-se de noite para urinar? Quantas vezes?*
Sim
71
Quantas Vezes*
72
PERGUNTAS RESERVADAS UNICAMENTE A CRIANÇAS
73
52 - É agitado, hiperactivo?*
Sim
74
53 - Está em fase de crescimento?*
Sim
75
QUESTIONÁRIO COMPLEMENTAR
76
54 - Tem problemas cutâneos crônicos ou freqüentes (eczema, psoríase, dermatite atópica, herpes, urticária...)?*
Sim
77
55 - Tem manchas brancas (pintas) nas unhas e ou/pés?*
Sim
78
56 - Tem prurido cutâneo freqüentemente?*
Sim
79
57 - Está exposto diariamente à contaminação electromagnética (linhas de alta tensão, computadores, TV. telemóveis, caminhos de ferro, antenas de telemóveis...)?*
Sim
80
58 - Pratica algum desporto pelo menos uma vez por semana (andar, bicicleta...)?*
Sim
81
59 - Tem uma concentração de gordura, especialmente na parte superior do corpo (por cima da cintura)?*
Sim
82
60 - Transpira de forma considerável (mãos, pés, axilas) durante o dia ou quando faz um pequeno esforço?*
Sim
83
61 - Sente-se regularmente inchado, tem regularmente flatulências ou dores intestinais?*
Sim
84
62 - Acorda regularmente ás 2 da manhã ou entre as 01 e 03?*
Sim
85
63 - Seguiu algum tratamento com antibiótico durante mais de 1 mês, ou durante períodos curtos mais de 3 vezes num ano?*
Sim
86
64 - Sofre regularmente prurido anal ou genital?*
Sim
87
65 - Tem cáries, aftas ou dentes descarnados?*
Sim
88
66 - Sofre cãibras musculares, tendinite ou picadas depois de realizar o mínimo esforço?*
Sim
89
67 - Tem regularmente comichão ou infecções urinárias? Quantas vezes no último ano?*
Sim
90
Quantas Vezes*
91
68 - Tem o cabelo e a pele frágil?*
Sim
92
69 - Sente uma sensação de mal-estar sempre às mesmas horas (irritabilidade...)?*
Sim
93
70 - Está sujeito a sensações de fraqueza, tremores, cãibras musculares, espasmofilia (estremece quando estar a adormecer) ou tetania?*
Sim
94
71 - Sente a necessidade de tomar estimulantes como café, chá, álcool? Quantos Cafés bebe por dia?*
Sim
95
Qtos cafés/dia*
96
72 - Sente que tem "ataques de fome" antes das refeições?*
Sim
97
73 - Tem problemas de memória e/ou de concentração?*
Sim
98
74 - Tem perdas de energia, esgotamento nervoso periódico?*
Sim
99
75 - Tem um sentimento de desvalorização ou uma falta de confiança em si mesmo?*
Sim
100
76 - O número de acontecimentos stressantes durante os últimos 12 meses é superior ou igual a 5 (mudanças profissionais, mudança de casa, casamento, nascimento de um filho/a, falecimentos...)?*
Sim
101
77 - Lembra-se melhor dos acontecimentos antigos do que os recentes, tem transtornos de memória?*
Sim
102
78 - Sofre transtornes de equilíbrio, vertigens, zumbidos ou a sua audição está a diminuir/agravou-se?*
Sim
103
79 - Segue algum tratamento médico regular (que não seja homeopático ou nutriterapia)? Toma pílula?*
Sim
104
Toma medicamentos da medicina convencional? Quais?*
105
80 - Esteve exposto de forma excessiva ao sol ou teve mais de 15 insolações/queimaduras solares na sua vida?*
Sim
106
81 - Tem articulações rígidas; é lento o "despertar" articular e ou muscular? Ou seja quando se levanta custa movimentar-se ou depois de estar muito tempo parado?*
Sim
107
Nota: se tiver alguma informação adicional que pretenda comunicar e que ache importante favor escrever:*
108
IMPORTANTE: Este questionário não substitui e nem pretende substituir o médico, mas elucidar as carências e sintomas associados ás mesmas.
109
Autorizo o tratamento dos meus dados pessoais (nome, endereço, telefone, email e NIF) pelo NCA-IoMET - Dr. Luis Pinhal, nos termos da lei em vigor, no âmbito das suas actividades, na comercialização de serviços e produtos. Nos termos da lei e do RGPD, tem o direito de aceder, de retificar ou excluir os seus dados pessoais. Pode exercer o seu direito junto de NCA-IoMET, Dr. Luis Pinhal pelo email ncaiomet@gmail.com ou por correio postal para a morada Rua Engº Agnelo Prezeres 57-59, 3770-059 Oiã**precisa aceitar para continuar
Sim
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